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주요우울증 치료
[주요우울증] 정신과병원 진단 우울증치료
주요우울증
정의
최소 2주 이상, 하루 중 대부분의 시간 동안 우울한 기분, 흥미저하, 식욕 및 체중의 변화, 수면장애, 무가치감, 피로, 자살사고 등이 동반될 때 진단
원인
주요우울장애의 원인으로 심리 사회적, 생물학적, 유전적과 같은 여러 가지 요인들이 다수 제기되나 아직 명확하지 않음
단일 질환이라기보다는 다양한 원인에 의하여 발생되는 뇌의 장애일 가능성이 높음
| 뇌의 화학적인 변화 | 뇌의 신경전달물질의 변화가 일어나서 기분을 담당하는 신경회로의 기능 저하가 증상과 연관이 됨 주요우울장애 환자에서는 세로토닌 활성도가 저하되어 있으며 노르에피네프린, 도파민 등의 활성의 조절이 적절히 이루어지지 않아서 발생한다고 알려져 있음 |
| 심리 사회적 요인 | 주요우울장애의 삽화 전에 과도한 스트레스를 경험하는 경우가 많음 배우자, 부모, 자녀 등의 죽음, 직업, 경제, 건강의 상실 등의 스트레스가 대표적이며 환자가 지니고 있던 체질적 소인과 스트레스로 인한 변화가 상호작용하여 뇌의 신경전달물질 및 신경회로에 변화를 초래 |
| 내분비 이상 | 스트레스 호르몬인 코티솔의 분비 이상, 갑상선 기능 이상, 성장 호르몬 분비 이상, 수면 및 생체 리듬의 장애가 나타남 임신, 출산 및 산후 문제, 갑상선 문제, 폐경기 또는 여러 가지 다른 상태로 인한 호르몬 변화가 영향 |
| 신경면역학 | 선천성, 후천성 면역 염증성 매개 물질은 기분조절의 중요한 인자 우울증이 뇌의 염증과 관련된다는 연구 결과들이주목을 받고 있음 |
| 유전적 요인 | 일란성 쌍둥이가 모두 주요우울장애가 발병할 확률은 40-50%정도 즉, 주요우울장애는 유전이 영향이 매우 크지만, 후천적인 다른 요인들도 함께 작용 (일관성 있게 보고되는 염색체 혹은 유전자 이상X) |
| 개인의 성격, 기질적 요인 |
어린 시절의 외상은 스트레스 상황에 반응하는 방식에 영향을 미침 어린 시절부터 긍정적인 경험을 하지 못한 사람은 낮은 자존감 또는 자기 비판적인 태도를 발전시킴 성인기 상실(주변인의 사망,죽음)은 소아기의 상실 경험을 되살리게 되어, 촉진시킬 수 있음 |
| 현재 생활습관과 건강상태 문제 |
만성 질환, 불면증, 만성 통증 또는 암과 같은 특정 상태로 인해 우울장애의 위험이 높아질 수 있음 알코올을 지나치게 사용하거나 마약류 물질로 인한 주요우울장애의 위험성이 있음 |
역학 및 통계
보건복지부가 실시한 ‘2016년도 정신질환실태 역학조사 결과’에 따른 우울증(주요우울장애)
| 평생유병률 (평생 동안 주요우울장애에 한번 이상 이환된 적이 있는 비율) |
5.0% (남 3.0%, 여 6.9%) |
여성>남성 (2배) |
| 일년유병률 (지난 1년 동안 주요우울장애에 한번 이상 이환된 적이 있는 비율) |
1.5% (남 1.1%, 여 2.0%) |
지난 일 년 간 우울증을 경험한 사람 61만 명으로 추산 |
우울증 일년유병율은
도시 거주자(1.2%) 농촌 거주자(1.9%) / 기혼(1.0%) 미혼(2.3%) 이혼, 별거, 사별(3.1%)
전일제근무자(0.4%) 부분제(2.3%) 미취업상태(2.8%) / 소득계층이 하위인 경우(2.7%) 중(1.2%) 상위(1.1%)
증상
증상은 일, 학교, 사회 활동, 일상적인 활동을 포함한 많은 곳에서 눈에 띄는 문제를 일으킬 정도로 심각한 영향줌
| 기분 | 슬픔, 우울, 눈물을 흘림, 불안감, 공허감, 작은 문제에 대해서도 화가 나고 폭발 |
| 생각 | 과거의 일에 후회, 타인을 원망, 미래를 비관적으로 인식 |
| 흥미 저하 | 취미 또는 스포츠와 같은 대부분 또는 모든 정상적인 활동 (성인의 경우 성생활을 포함)에 대한 관심 또는 즐거움 상실 |
| 식욕 감소 및 식욕 증가 | 식욕이 줄어 체중이 줄기도 하지만 식욕이 늘어 체중이 늘기도 함 |
| 불면 | 불면증이나 과도한 수면 |
| 정신운동 | 초조, 안절부절 못함 혹은 생각, 말하기, 신체 움직임이 느려짐 |
| 에너지 부족 | 피로, 작은 작업이라도 상당한 노력이 필요 |
| 무가치감, 죄책감 | 스스로를 무가치하다고 느끼거나 죄책감을 갖고, 과거의 실패나 자책에 빠짐 |
| 집중력 저하 | 생각, 집중, 판단, 기억하는데 어려움이 있음 |
| 자살사고 | 죽음, 자살 생각, 자살 시도 또는 자살에 대한 빈번하거나 반복되는 생각 |
가) 멜랑콜리아 양상의 주요우울장애
히포크라테스가 우울한 느낌(마음의 병)을 멜랑콜리아(melancholia)로 기술하면서 현재까지 사용하게 된 용어
즐거움을 느끼는 능력이 거의 완전히 상실되며 초조 또는 정신-신체의 움직임이 느려지는 정신운동성 변화가 항상 존재
중등도 이상의 주요우울장애, 환청 또는 망상이 동반되는 정신병적 증상을 보일 경우 빈번
|
즐거움의 상실(무쾌감증)이 뚜렷하면서 새벽에 일찍 깨고, 아침에 더 심해지는 우울증
식욕저하 및 체중감소가 심하고, 정신운동성 초조나 지체가 심하며 사소한 일에도 죄책감을 심하게 느끼는 유형 큰 스트레스 요소가 없이도 내부적인 자율 신경계 및 내분비계 이상에서 비롯되는 경우가 많아 생물학적인 측면이 많음(내인성우울증) |
나) 비전형 양상의 주요우울장애
위에서 언급한 주요우울장애의 대표적인 증상과는 다른 양상의 증상을 보이는 경우
| 주변상황에 따라 일시적으로 기분이 좋아졌다가 다시 우울해지는 기분 반응성을 보이며 너무 많이 자거나 너무 많이 먹음 다른 사람의 비판 혹은 거부에 대단히 민감함 때로는 팔다리가 납처럼 무겁고 움직이기 어렵다고 함 어린 나이에서 심한 정신운동성 지체와 동반하며 계절에 영향을 받기도 함 |
다) 정신병적 양상의 주요우울장애
주요우울장애의 심각도가 높아지면 우울 증상과 더불어 망상 혹은 환각이 발생할 수 있음
| 기분과 일치하는 정신병적 양상 동반: 모든 망상과 환각의 내용이 부족감, 죄책감, 질병, 죽음, 허무주의, 또는 처벌받고 있다는 느낌 등의 전형적인 우울 기분과 일치 (예컨대, ‘죽어라’라고 하는 환청이 들리거나, 스스로의 죄가 지나쳐 죽음으로 처벌받아야 한다는 믿음 등) 기분과 일치하지 않는 정신병적 양상 동반: 망상과 환각의 내용이 부족감, 죄책감, 질병, 죽음, 허무주의, 또는 처벌받고 있다는 느낌 등의 전형적인 우울주제를 포함하지 않거나,내용이 기분과 일치하지 않는 것과 기분이 일치하는 것의 혼합물로 나타남 (예컨대, ‘자신이 계시를 받았다’는 내용의 환청을 듣는다거나, 누군가 본인을 감시하고 있다는 믿음 등) |
진단기준
| 주요우울장애의 DSM-5 진단 기준 A. 다음 9가지의 증상 중 5가지 이상이 최소 2주 이상 거의 매일 지속되어야 한다. 최소한 한 가지 증상은 우울한 기분 또는 흥미나 쾌락의 상실이어야 한다. 1. 거의 하루 종일 우울한 기분이 거의 매일 이어지며, 이는 주관적 느낌 (예컨대 슬픔, 공허감, 아무런 희망이 없음)이나 객관적 관찰 소견(예컨대, 자주 눈물을 흘림)으로 확인된다. 2. 거의 하루 종일 거의 모든 활동에 대한 흥미나 즐거움 감소된 상태가 거의 매일 이어짐. 3. 체중 또는 식욕의 심한 감소나 증가 4. 거의 매일 반복되는 불면이나 과수면 5. 정신운동의 초조 (예: 안절부절 못함) 또는 지체 (예: 생각이나 행동이 평소보다 느려짐) 6. 거의 매일 반복되는 피로감 또는 활력 상실 7. 무가치감, 또는 지나치거나 부적절한 죄책감이 거의 매일 지속됨. 8. 사고력 또는 집중력의 감퇴, 결정을 못 내리는 우유부단함이 심해져 거의 매일 지속됨. 9. 죽음에 대한 생각이 되풀이되어 떠오르거나, 특정한 계획이 없는 자살 사고가 반복되거나, 자살을 시도하거나, 구체적인 자살 계획을 세움. B. 임상적으로 의미 있는 고통이나 대인관계, 직업을 포함한 주요 영역의 기능 저하를 일으킴. C. 약물 등 섭취 물질이나 질병으로 인해 야기된 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 함. |
| 병력 청취 및 정신상태 검사 | 일반적으로 기본적인 증상, 생각, 느낌 및 행동 패턴에 대해 묻고 시작시점, 유발요인, 발병 이후 경과 및 치료과정 등, 증상의 심각도와 일상생활에 미치는 영향을 평가함 |
| 혈액검사 및 신체검사 | 우울장애는 신체 건강 상태와 관련이 있을 수 있기 때문에 일반혈액, 갑상선 기능, 뇌파, 뇌자기공명영상촬영 등의 뇌영상학적 검사를 시행 복용 약물과 관련된 검사도 추가적으로 평가 |
| 심리검사 | 환자 스스로 작성하는 자가보고척도와 함께, 숙련된 검사자와 진행하는 심리검사는 증상 평가와 함께 환자가 가진 방어기제 및 내적 자원의 평가를 통해 치료계획수립에 도움 |
동반질환
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1. 적응장애 (Adjustment disorder)
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| 스트레스 사건은 인간의 신체 건강 뿐 아니라, 정서, 사고, 행동 영역에도 변화를 일으켜 사회적, 학업적, 직업적 기능, 대인관계에까지 큰 영향을 끼침 적응장애는 큰 스트레스 유발요인에 의하여 3개월 이내에 급성 정서반응이 나타나지만 스트레스 요인이 소멸된 후에는 6개월 이내에 증상이 사라지는 경우를 말함 급성 정서반응은 우울한 기분, 불안, 행동 문제 등이 동반될 수 있으며, 적응장애의 아형 중 우울 기분이 동반된 아형은 저하된 기분과 절망감이 함께 나타나는 등 주요우울장애와 감별해야 할 필요성이 있음 그러나 적응장애는 스트레스 요인이 확실히 존재하며 원인이 사라지면 증상이 곧 호전됨 반면, 주요우울장애는 스트레스 요인 제거 후에도 지속되는 양상을 보이며 재발이 많음 또한 적응장애보다 현저한 생활 기능의 손상 등 증상의 심각도가 비교적 높아 꾸준한 약물치료와 상담이 중요하게 됨. |
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2. 애도반응 (bereavement)
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| 우울증상이 사별, 재정적 파탄, 자연재해로 인한 상실, 심각한 질병이나 장애 등과 같은 중요한 상실에 의한 것이라면 애도반응 통상 자연적으로 기능이 회복되는 경우가 많아 특별한 정신과적 치료를 하지 않고 기다리는 경우가 많음 하지만 사건발생 후 2개월이 지나지 않았다고 하더라도 주요우울장애 증상이 확실하고 각 문화적 특징을 근거로 한 임상적 판단을 넘어서는 정도의 증상은 주요우울장애로 진단가능 |
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3. 가성치매 (pseudodemantia)
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| 인지저하가 두드러지게 나타나는 경우 마치 치매환자처럼 보일 수 있고 치매와의 감별이 어려운 경우가 있음 주요우울장애에서 나타나는 인지저하(가성치매)는 치매와 비교하여 비교적 갑자기 발생하며, 급격히 심해지는 경과를 보임 가성치매의 경우 인지저하의 정도에 변동이 심하며 특정 부분과 관련하여 기억이 잘 나지 않는다고 하는 등 인지저하를 강조하며 모른다는 대답으로 일관하는 경우가 많음. 그러나 노인의 경우 주요우울장애가 신경인지장애와도 동반되는 경우가 많아 노인신경인지 검사 등의 적절한 평가가 필요 |
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4. 일반의학적 상태에 의한 신체장애
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| 당뇨, 암, 파킨슨 병, 측두엽 간질, 임신관련 질환, 갑상선 질환 등 일반 의학적 상태에서 나타나는 증상들은 주요우울장애에서 나타나는 증상들과 유사 또한 신체 질환과 관련된 약물 복용 은 이차적인 우울장애 증상을 일으킬 수 있기 때문에 이들 환자들의 무쾌감증, 죄책감, 무망감, 집중력 저하, 자살사고 등에대해서는 반드시 정신과적인 평가가 필요 |
치료
주요우울장애의 치료는 약물치료 뿐 아니라 인지행동치료, 대인관계치료, 정신역동치료 등의 정신치료(심리치료)와 경두개자기자극술, 뉴로바이오피드백 등 뇌자극을 통한 신경기능조절치료 등 다양한 형태의 비약물적 치료방법들이 발전
가벼운 우울증은 정신치료만으로 충분한 경우도 있으나,
중등도 이상의 우울증에서는 약물치료가 거의 필수적이며 그 외 비약물학적 치료가 도움이 될 수 있음
치료의 단계
| 급성기 치료 (2-3개월) |
지속기 치료 (4-6개월) |
유지기 치료 (6-24개월) |
치료효과를 판단하기 위해서 최소 2-4주간 약물을 복용할 필요가 있으며,
약의 효과는 꾸준한 약물 복용에 따르므로, 무엇보다 규칙적으로 복용하는 것이 중요
치료 반응률은 50-70%에 이루자만 우울증은 재발이 잦기 때문에 급성기 치료 이후에도 6-9개월간 유지요법을 시행하는 것이 재발을 막기 위해 필수적
약물치료
주요우울장애는 정신치료(심리치료)만으로는 회복하기에 부족하며, 대부분 약물치료가 필요
특정 항우울제가 다른 항우울제에 비하여 우수하다는 일관된 결과는 없음
의사는 환자에 따라 목표증상, 부작용, 일반적인 효능, 과거 약물치료 반응을 고려하여 약제를 선택
치료효과는 약물치료 시작일로부터 최소 2-4주가량의 시간이 경과한 이후 관찰되며 치료반응이 부족하다고 판단될 때는 용량 증량, 다른 항우울제와의 병합, 항우울제의 교체를 통해 조절
우울증의 급성기 치료 목표에 도달하면 재발을 방지하기 위하여 평균 6~9개월가량의 지속 투약이 필요
| 1. 역동정신치료 | 역사가 가장 오래된 정신치료로서, 정신역동적/정신분석적 이론에 기반을 둔 치료 어린 시절 중요한 사람과의 해결되지 않은 감정 및 방어기제가 우울증상을 형성하는 부정적인 감정과 생각에 기여한다는 이론 환자의 증상 호전에 오랜 시간이 소요되는 편이나 증상의 감소, 사회 기능의 회복, 성격구조의 변화 등을 전반적으로 개선 |
| 2. 인지행동치료 | 인지이론에 따르면 우울증은 인지적 왜곡에서 기인 자기 자신, 세상, 미래에 대한 부정적인 생각이 자신의 경험을 왜곡되게 해석하게 하여 우울한 감정이 지속되는 것 이러한 왜곡된 믿음을 찾아 교정하면 기분 증상을 호전 행동이론에서는 자신에게 도움이 되는 활동을 하지 않는 것이 습관이 되어 우울증이 발생한다고 봄 보상 행동을 늘리는 여러 전략을 통해 우울증을 치료 인지행동치료는 인지이론과 행동이론이 결합되어 우울 증상을 적극적으로 변화시키려는 치료 |
정신치료
| 1. 역동정신치료 | 역사가 가장 오래된 정신치료로서, 정신역동적/정신분석적 이론에 기반을 둔 치료 어린 시절 중요한 사람과의 해결되지 않은 감정 및 방어기제가 우울증상을 형성하는 부정적인 감정과 생각에 기여한다는 이론 환자의 증상 호전에 오랜 시간이 소요되는 편이나 증상의 감소, 사회 기능의 회복, 성격구조의 변화 등을 전반적으로 개선 |
| 2. 인지행동치료 | 인지이론에 따르면 우울증은 인지적 왜곡에서 기인 자기 자신, 세상, 미래에 대한 부정적인 생각이 자신의 경험을 왜곡되게 해석하게 하여 우울한 감정이 지속되는 것 이러한 왜곡된 믿음을 찾아 교정하면 기분 증상을 호전 행동이론에서는 자신에게 도움이 되는 활동을 하지 않는 것이 습관이 되어 우울증이 발생한다고 봄 보상 행동을 늘리는 여러 전략을 통해 우울증을 치료 인지행동치료는 인지이론과 행동이론이 결합되어 우울 증상을 적극적으로 변화시키려는 치료 |
그 외 치료
비약물학적 생물치료
전기경련요법(ECT, electroconvulsive therapy)
전류가 뇌를 통과하여 뇌의 신경 전달 물질의 기능과 효과에 영향을 주어 우울증을 완화
전기경련요법은 치료저항성 우울증, 특히 심각한 자살 위험이 있거나, 약물치료를 시행하기 어려운 노인, 임신, 긴장증 동반 조현병, 급성 조증 환자, 치료 저항성 간질 등의 일반적으로 약물 치료에 효과가 없거나 빠른 효과를 기대하기 어려운 경우 사용
부작용으로는 두통, 지남력 장애, 기억력 저하 등이 발생할 수 있으며 대부분 단기간에 호전되는 경과를 보임
일반대중에게 선입견이 많은 치료법임에도 불구하고 다양한 임상적 유용성과 안전성이 확인된 치료
경두개자기자극술(TMS)
강한 전기로 자기장을 생산하여 뇌의 특정 부위 우울증의 병인과 관련된 신경세포를 자극
반복되는 자기자극은 전전두엽 대뇌피질의 기능변화를 유도하여 항우울효과를 나타냄
부작용으로는 국소적 두통과 난청이 있을 수 있으며 드물게 경련이 발생할 수 있음
심부뇌자극술
신경세포체 또는 신경말단을 자극하게 되는데, 대뇌 기저핵 내에서 서로 연결된 신경의 활동성과 신경화학신호 전달에 영향을 주어 치료적인 효과를 나타냄
만성적이고 심각하며 치료저항성 우울장애에 약물치료의 효과적인 대안이 될 수 있으나 뇌에 직접 시술하는 것으로 인한전극자체의 감염, 미용상의 문제, 뇌출혈 가능성, 우울장애의 악화나 자살사고 등이 있음
미주신경자극술
중추신경 및 말초신경계와 광범위하게 연결된 미주신경을 자극함으로써 대뇌와 신체 간의 불균형의 회복을 시도하는 뇌수술방법 간질환자의 치료에 승인을 받았으며 우울증에도 효과가 있다는 보고가 있음
광치료(light therapy)
계절성 기분장애뿐만 아니라, 우울장애, 월경 전 불쾌감장애, 분만 후 우울증, 신경성 식욕부진증에 동반된 우울, 치매, 불면 치료에 사용하고 있음 일주기 리듬의 변화를 조절하여 우울증상을 개선시키고자 하는 치료법
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출처 : https://www.mentalhealth.go.kr/portal/disease/diseaseDetail.do?dissId=36